É essencial o fortalecimento de espaços de interlocução entre entidades públicas e sociedade civil
Um grande número de mulheres é vítima de violências físicas ou verbais durante o ciclo gravídico-puerperal em estabelecimentos que deveriam se dedicar à acolhida humanizada e ao atendimento integral e universal à saúde, conforme preconiza a Constituição Federal e toda a normativa que rege o funcionamento do Sistema Único de Saúde.
A partir de uma singular representação[1], que narrava omissões e maus tratos recebidos por uma mulher ao longo de seu trabalho de parto, o Ministério Público Federal no Amazonas deu início a uma investigação cível para compreender a temática, realizando em seu bojo audiências públicas, inspeções, reuniões e rodas de conversa com profissionais e usuárias dos serviços de saúde.
Durante as atividades desempenhadas no primeiro ano da apuração, foi possível observar que a violência relatada pela primeira mulher que procurou auxílio junto ao órgão em 2014 representava um problema sistêmico, embora silencioso, que passava pela construção histórica do parto como um momento de sofrimento necessário para a mulher. Tratava-se, já não restavam dúvidas, de uma impactante forma de violência de gênero que, como tal, merecia ser vista e enfrentada pelo Sistema de Justiça.
No curso da instrução do procedimento administrativo no Ministério Público Federal, o aspecto multifacetado da violência obstétrica demostrou dispor de uma base comum: as fortes relações de poder que permeiam a assistência ao parto e favorecem a existência de abusos de diversos moldes.
Fala-se aqui nas históricas disputas entre categorias profissionais em ambiente hospitalar e, sobretudo, no poder exercido pelos profissionais sobre o corpo da mulher, no papel atribuído à mulher em nossa sociedade e nas hierarquias sexuais e reprodutivas que geram as chamadas “maternidades subalternas”[2].
Da avaliação das mais de cem denúncias recebidas pelo Ministério Público Federal no Amazonas, possível extrair que a violência obstétrica é fruto do desequilíbrio das relações de poder na assistência ao parto e que, quanto maior a exclusão social da mulher, maior o risco de sua submissão a abusos e o grau de violência no tratamento ofertado à mulher no ciclo gravídico-puerperal é proporcional ao número de estigmas sociais identificados.
Os atos que configuram a violência obstétrica vão desde a negativa de acompanhante, o que é um direito assegurado pela Lei 11.108/2005, a agressões físicas e verbais, passando por imposições de procedimentos não comprovadamente necessários, omissões, punições e negativas de acesso a um atendimento humanizado.
Embora não se possa negar que a deficiência na estrutura física hospitalar pode influenciar no sofrimento desnecessário da mulher no ciclo gravídico-puerperal, as denúncias recebidas pelo Ministério Público no Amazonas são todas relacionadas ao tratamento desumano no acompanhamento prestado.
Ciente de que a mudança comportamental buscada para o sistema de saúde demandava uma sensibilização generalizada e intervenções plurais, o Ministério Público Federal no Amazonas capitaneou a construção de uma rede estadual interinstitucional para o combate à violência obstétrica.
O mote inicial da rede era fazer as instituições participantes refletirem sobre suas potencialidades no enfrentamento à violência obstétrica. Assim, por meio de Termo de Cooperação[3], agregaram-se Ministério Público, Defensoria Pública, Secretarias de Governo e Universidades, que apresentaram compromissos específicos dentro de suas respectivas atribuições e, ainda, obrigaram-se a assumir parte em um Comitê Estadual coordenado pelo Ministério Público Federal e pela Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas.
Dos compromissos específicos assumidos em prol do fim da violência obstétrica no Estado, emergiram novas disciplinas nas universidades, comitês e grupos internos nas instituições, ações de conscientização para profissionais da saúde, além de campanhas educativas e o supracitado Comitê Estadual, que conta hoje com a importante representação da sociedade civil organizada.
Com a consolidação dos compromissos iniciais, novas perspectivas para o enfrentamento à violência obstétrica foram alcançadas e ações conjuntas mais amplas surgiram, como a interiorização das atividades e o investimento em cursos e capacitações.
O trabalho extrajudicial, contudo, não esgota a ânsia de transformação que engaja o grupo, ainda hoje articulado como uma teia de proteção às mulheres. Cumpre ao Sistema de Justiça, órgão que socorre as vítimas e entidades que buscam conter ou obter reparações quanto aos abusos já sofridos, compreender a violência obstétrica como uma questão de gênero que afeta não apenas a prestação dos serviços de saúde, mas que contribui de forma significativa para manter os altos índices de mortalidade e morbidade de mulheres e crianças no Brasil.
O manejo de ações judiciais coletivas ao longo do trabalho foi pontual, voltando-se à conquista daquilo que não foi possível alcançar por meio da mediação intentada pelo Comitê: foram ações civis públicas voltadas à oferta de parto natural[4] e com a presença de acompanhante[5] nas unidades hospitalares militares e ao cumprimento do compromisso estadual de inserir na contratação de profissionais cláusulas expressas quanto ao parto humanizado[6], caso em que se destacou a obrigação da União, como coordenadora e financiadora da rede pública de saúde, fiscalizar de forma efetiva o real cumprimento de suas diretrizes[7].
Para a compreensão do tema também pelos profissionais que lidam com casos individuais, promoveu-se a realização de cursos e debates com delegados, juízes e promotores amazonenses, bem como a realização de debates com a participação da Defensoria Pública do Amazonas e da Ordem dos Advogados, Seccional Amazonas, chegando a atuação amazonense pelo fim da violência obstétrica a exposições nacionais realizadas por intermédio dos membros do Comitê[8].
A ideia de identificar vícios e buscar alternativas plurais de enfrentamento à violência obstétrica para o resguardo dos direitos das mulheres e da criança segue a linha da construção de políticas públicas baseadas em evidências. A diversidade na composição da teia formada pelas instituições permite o diagnóstico da rede de assistência à saúde da mulher como um sistema plural e complexo, o que viabiliza a definição de ações e de intervenções diversificadas e coordenadas, que atuam de formas distintas sobre o mesmo ponto focal[9].
A despeito dos avanços obtidos nos últimos anos por meio de regulamentações, campanhas educativas e da disseminação de boas práticas para o parto humanizado por meio de programas específicos voltados à capacitação profissional[10] e ao aprimoramento do acompanhamento das mulheres que se encontra no estado gravídico-puerperal, são notáveis as tentativas de retrocesso assumidas em âmbito federal quanto aos direitos reprodutivos da mulher, como bem ilustram a já revisada orientação do Ministério da Saúde contrária ao emprego do termo “violência obstétrica”, ocorrida em 2019, e a exclusão de importante método contraceptivo da tabela SUS[11].
Em um contexto em que retrocessos na afirmação de direitos humanos são cotidianos, sobreleva-se a necessidade de fortalecimento de espaços de interlocução entre entidades públicas e sociedade civil.
No caso do enfrentamento à violência obstétrica no Amazonas, o Ministério Público Federal atua como um agente mediador e garantidor da implementação e execução de políticas governamentais afinadas às demandas sociais, mas o modelo proposto pode servir a uma infinidade de outros temas, podendo inclusive ser capitaneado por instituições outras.
Como na rede amazonense, é importante que as entidades reconheçam suas potencialidades e compreendam que a atuação coordenada, proativa e horizontal, inclusive no que se refere à participação da sociedade civil, é essencial para a compreensão da efetividade e de possíveis vícios em políticas públicas, bem como para a construção de soluções eficientes e harmônicas com o interesse público a que o Estado se presta a zelar.
Referências
[1] Disponível em: http://www.mpf.mp.br/am/projetos-especiais/memorial/conte-sua-historia/gabriela-repolho-de-andrade
[2] MATTAR, L. D.; DINIZ, C. S. G. Hierarquias reprodutivas: maternidade e desigualdades no exercício de direitos humanos pelas mulheres. Revista Interface (Botucatu), Botucatu, v. 16, n. 40, 2012, p. 107-120.
[3] Disponível em: http://www.mpf.mp.br/am/projetos-especiais/memorial/atuacoes-de-destaque/criacao-de-rede-de-combate-a-violencia-obstetrica
[4] Disponível em: http://www.mpf.mp.br/am/sala-de-imprensa/noticias-am/acao-do-mpf-quer-garantir-parto-natural-e-assistencia-humanizada-em-hospital-do-exercito-em-manaus-1
[5] Disponível em: http://www.mpf.mp.br/am/sala-de-imprensa/noticias-am/justica-determina-cumprimento-da-lei-do-acompanhante-em-hospitais-militares-do-am
[6] Disponível em: http://www.mpf.mp.br/am/sala-de-imprensa/noticias-am/mpf-e-mp-am-vao-a-justica-para-garantir-combate-a-violencia-obstetrica-nas-maternidades-do-am
[7] Disponível em: http://conitec.gov.br/images/Consultas/2016/Relatorio_Diretriz-PartoNormal_CP.pdf
[8] Disponível em: https:/ /www.youtube.com/watch?v=Q4QrmWQPYwE
[9] Disponível em: violenciaobstetricanao.mpf.mp.br
[10] Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/apice/
[11] Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-526-de-24-de-junho-de-2020-264666631
Bruna Menezes – Procuradora da República, mestranda pela Universidade Católica de Brasília.
